Проміжні результати, проблеми і перспективи медичної реформи первинної ланки для лікарів–фізичних осіб-підприємців

28 Августа 2021

Медична реформа в Україні, яка розроблялася і реалізується в пакеті реформ з 2018 року, мала на меті трансформацію системи хорони здоровя країни, поліпшення якості медичних послуг для громадян, зміну моделі фінансування безкоштовної медицини й, відповідно, підвищення рівня оплати праці лікарів і загалом доведення моделі системи охорони здоров’я до сучасних світових стандартів на основі позитивних міжнародних практик.

Як правило, будь-яка реформа, що проводиться в національній державі, розпочинається у специфічних і властивих для конкретної країни умовах, на існуючій інфраструктурній і професійній базі. Медична реформа в Україні є невід’ємною складовою поновлюваного кожні п’ять років середньострокового плану пріоритетних дій уряду, який орієнтований на поліпшення життя громадян і досягнення п’яти стратегічних цілей, серед яких: економічне зростання, ефективне управління, розвиток людського капіталу, верховенство права і боротьба з корупцією, безпека і оборона. У стратегічному баченні уряду реформа охорони здоров’я забезпечує реалізацію цілі «розвиток людського капіталу»[1].

Загалом питання ефективності системи охорони здоров’я та її якості є надзвичайно важливим для соціально-економічного розвитку будь-якої країни та України зокрема[2]. Адже, ключовою тезою у цьому контексті є «здорова нація – здорова економіка».

З економічної точки зору проблеми якості медичних послуг, розвинена профілактична медицина, страхова медицина – це здоров’я населення, а значить -- це питання продуктивності економіки (загальної факторної продуктивності за фактором «праця»), її спроможності до розвитку та зростання. Тому держава, яка націлена на збільшення продуктивності економіки та економічне зростання, має створити умови для ефективного та якісного медичного забезпечення громадян, профілактичної підтримки їхнього здоров’я. Отже, мова йде про якість менеджменту системи охорони здоров’я всіх рівнів, якість державного менеджменту й фінансову спроможність економіки забезпечувати на високому рівні ефективне функціонування медичного забезпечення, де ключовими бенефіціарами є пацієнти та, звичайно, лікарі, медичний персонал загалом.

Питання якості медичного обслуговування і спроможності системи охорони здоров’я України швидко реагувати на виклики зовнішнього середовища загострилося в умовах пандемії COVID-19. Оголилися існуючі проблеми та недоліки нещодавно реформованої системи охорони здоров’я, яка по суті на теперішній час перебуває у процесі подальшого реформування та трансформації. Україна як держава відчула на собі мультифакторний шок – пандемію, що вдарило за всіма напрямами соціального та економічного життя. Відповідно, проблему, з якою зіткнулася система охорони здоров’я, не можна вважати лише її внутрішньо. Отже, завдання подальшого якісного реформування системи охорони здоров’я продовжує стояти на порядку денному. Це означає, що нагальним є підведення проміжних підсумків реформи, її кожного кроку та етапу, окремих аспектів та сторін, отримання зворотного зв’язку від стейкхолдерів цієї реформи: медичних працівників різних рівнів та ланок, які працюють у медичних закладах різних форм власності (комунальних, приватних, фізичних осіб-підприємців), управлінців у сфері медицини, пацієнтів, державних органів та органів місцевого самоврядування.

Проведення якісних та кількісних «зрізів» за етапами медичної реформи дасть можливість виявити її недоліки, з’ясувати напрями проблем та оцінити наявні ризики, й головне -- дасть актуальну інформацію для аналізу з метою підготовки пропозицій та рекомендацій для прийняття ефективніших управлінських рішень, що, в кінцевому підсумку, буде слугувати на користь якості існуючої моделі системи охорони здоров’я в її перманентній трансформації.

З січня 2017 року в Україні стартував перший етап медичної реформи, який передбачав зміну фінансування первинної ланки медичної допомоги за принципом «гроші йдуть за пацієнтом», підвищення якості медичних послуг для населення, ліцензування та автономізацію медичних закладів.

На першому етапі медичної реформи відбулися зміни в первинній ланці надання медичних послуг. Мала змінитися також філософія взаємовідносин між пацієнтом, лікарем та державою. Був започаткований перехід від бюджетного утримання медичних закладів до закупівлі послуг. Адже реформою передбачено, що замість бюджетного фінансування медичного закладу відбувається закупівля у закладу медичних послуг за бюджетні кошти. Основним фінансовим агентом у оновленій моделі фінансування є Національна служба здоров’я України. Пакет медичних послуг, передбачений програмою державних гарантій на первинній ланці, є повністю безоплатним для пацієнта, громадянина України. «Головна ідея реформи – спрямувати кошти не на підтримку мережі лікарень, а на фінансування потреб пацієнтів»[3]. Отже, для первинної ланки реформою передбачалося створення сімейної медицини з підготовкою та/або перекваліфікацією лікарів-терапевтів та лікарів-педіатрів на лікарів загальної практики сімейної медицини, хоча спеціальності лікар-терапевт і лікар-педіатр на первинній ланці залишилися актуальними. Водночас первинна ланка -- за західним зразком -- мала існувати у двох форматах – державна і приватна сімейна медицина, в рамках яких забезпечено декларування пацієнтів за програмою державних медичних гарантій.

Медична реформа передбачала заснування Національної служби здоров’я України, яка у співпраці з Міністерством охорони здоров’я мала створити ефективну, якісну та конкурентоспроможну систему охорони здоров’я на основі сучасних міжнародних стандартів в інтересах громадян України. Функції НСЗУ і МОЗУ були чітко розмежовані, а отже змінені підходи до управління, де ключовим принципом стала автономізація медичних закладів на рівні місцевого самоврядування. Медичні заклади своєю чергою повинні виконати умови ліцензування відповідно до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з медичної практики, що затверджені постановою Кабінету Міністрів України від 2 березня 2016 р. № 285, та відповідно отримати ліцензію від МОЗ України на провадження медичної діяльності за видами такої діяльності.

Реформою також передбачалася можливість запровадження приватної практики для лікарів загальної практики сімейної медицини, лікарів-педіатрів та лікарів-терапевтів, тобто створення лікарів ФОП на первинній ланці, в яких декларуються пацієнти за Програмою медичних гарантій (далі – Програма). Ця Програма містить обсяг медичних послуг і ліків, які держава гарантує населенню та фінансує за кошти державного бюджету за єдиними тарифами. За словами директора департаменту комунікацій НСЗУ Анни Левченко, на первинній ланці 30% контрагентів, які уклали договори з НСЗУ на медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантів, це приватні заклади і ФОПи. Кількість договорів з НСЗУ з приватними медичними практиками щомісяця зростає, хоча є й суб’єкти первинної ланки, які вирішують не продовжувати контракти з НСЗУ[4].

Зріз міри ефективності реформи, її переваг та недоліків, позитивних результатів та негативних наслідків демонструє поточний стан оновленої інституційної структури системи охорони здоров’я та ступінь задоволеності рівнем медичного обслуговування і забезпечення усіх стейкхолдерів цієї реформи – медичного персоналу і пацієнтів.

Метою цієї статті є з’ясування рівня задоволеності проміжними результатами медичної реформи лікарями загальної практики сімейної медицини фізичними особами-підприємцями та їхніми пацієнтами, виявлення системних проблем реформи в цьому аспекті та надання пропозицій щодо їх розв’язання.

У межах цього мікродослідження було проведено інтерв’ювання шести лікарів загальної практики сімейної медицини, в т.ч. лікарів-педіатрів, фізичних осіб-підприємців у Дніпропетровській області, м. Кривий Ріг: ФОП Юркова С.В., ФОП Москаленко М.Г., ФОП Попова С.Ю., ФОП Ярема Л.М., ФОП Пенькач В.С., ФОП Клімук К.В.

Обєктивна інформація: усього в Україні станом на 27 липня 2021 року було 484 фізичні особи-підприємці – надавачі медичних послуг за програмою медичних гарантій. Оплата надавачам медичних послуг ФОП склала 1,85% від суми оплати за всіма формами власності надавачів медичної допомоги первинної ланки (розраховано на основі даних НСЗУ). Усього надавачів первинної медичної допомоги – 1898. Найбільша кількість ФОП на первинній ланці у Дніпропетровській області – 43. На Дніпропетровську область сума оплат медичних послуг за програмою медичних гарантій по ФОП склала 33млн. 707,976 тис. грн. У Кривому Розі, зокрема, у лікарів ФОП задекларовано і обслуговується 50 тис. населення.

Рис. 1. Кількість надавачів медичних послуг первинної ланки – фізичних осіб підприємців, суми оплат за період січень--липень 2021 року

Джерело: Національна служба здоров’я України. URL: https://nszu.gov.ua/e-data/dashboard.

Інформація отримана на основі інтерв’ю з лікарями ФОП, їхніми пацієнтами та з відкритих джерел даних. Результати мікродослідження полягають у наступному.

 

Проблема 1. Лікар і юридична форма організації медичної практики. Отже, чому ж лікарі прийняли або активно приймають рішення виходити у ФОП з комунальних медичних закладів? По-перше, така модель була закладена медичною реформою. По-друге, цьому сприяли умови та наслідки реалізації реформи, в яких спробуємо розібратися.

В умовах пандемії Україна відчула особливу потребу в лікарях та навіть дефіцит лікарів. Сусідні держави Європейського Союзу останнє десятиліття проводять активну політику експансії щодо українських лікарів та молодшого медичного персоналу, переманюючи їх на роботу й пропонуючи їм кращі умови й оплату праці. Безумовно, корені цієї проблеми є економічними. Хоча через низьку оплату праці в Україні та загальний стан сфери охорони здоров’я проблеми нестачі лікарів можна визнати і позаекономічними: знівельована престижність професії, політична нестабільність і військовий конфлікт, як наслідок -- висока трудова еміграція. Реалії України: важка професія лікаря, де мало платять, не приваблює молодь йти у неї.

Тому одним із очікуваних результатів медичної реформи було підвищення заробітних плат лікарів комунальних некомерційних підприємств Центрів первинної медико-санітарної допомоги та можливість отримання прибутку лікарями ФОП на першому етапі реформи з подальшим поширенням моделі фінансування на основі програми державних гарантій на вторинну й третинну ланки системи охорони здоров’я. Тобто реформа обіцяла реалізувати давно очікуване – звернути увагу на доходи лікарів, вивести їх із бідності, забезпечити умови гідної праці, що мало підвищити якість медичних послуг пацієнтам.

Підвищення доходів лікарів первинної ланки очікувалося за моделлю «гроші ходять за пацієнтом». Але, окрім такого принципу, насправді мало б значення «скільки грошей ходить за пацієнтом». Чи справді цей передбачений урядом обсяг фінансування на одного пацієнта дає змогу досягти ключових цілей реформи, а саме: забезпечити задоволення інтересів та прав усіх суб’єктів медичної реформи – лікаря та пацієнта, як громадян України, де перші, медичний персонал, з одного боку, мають право на гідний дохід за виконану роботу та достойні умови праці, а другі, пацієнти, – на якісну безкоштовну (страхову) медицину, гарантовану Конституцією України? Така модель фінансування, звичайно, запозичена на умовах «найкращих практик» країн (що давно реалізували подібну реформу й мають позитивні вимірювані результати для суспільства й економіки), які потрібно переймати і впроваджувати.

Разом з тим така модель фінансування наштовхнулася на жорсткі реалії продуктивності вітчизняної економіки й доходності державного бюджету: уряд, на жаль, значною мірою не спроможний дозволити собі фінансування медичної сфери на рівні розвинених країн, навіть країн із середніми доходами (мова йде про класифікацію країн за рівнем доходів, запропоновану Світовим Банком). Відповідно державна (комунальна), приватна первинна ланка й приватна практика сімейних лікарів, лікарів-педіатрів і лікарів-терапевтів мають неоднакові результати від медичної реформи, що стосуються управлінської, організаційної, соціальної (рівень задоволеності пацієнтів, рівень пацієнтоорієнтованості) й доходної складових.

Перехід лікарів із комунальних некомерційних підприємств центрів первинної медико-санітарної допомоги у приватну сферу медичною реформою передбачався і стимулювався. Спочатку лікарі з пересторогою виходили в ФОП і робили це неохоче, йдучи на серйозні ризики у своїй професійній діяльності. Однак практичне втілення в життя медичної реформи внесло свої корективи і сформувало специфічні побічні стимули для цього.

Спонукальними чинниками багатьох сімейних лікарів відкрити свою практику стали низька заробітна плата, неефективність організації медичної служби лікарень на рівні головних лікарів і місцевих органів самоврядування, надмірні навантаження і порушення умов праці, несправедливість. Лікарі зазначають, що, працюючи у комунальних поліклініках, вони не отримали обіцяного підвищення своїх доходів, які зросли незначно й з урахуванням рівня інфляції майже не зросли. Заробітна плата сімейних лікарів і медичних сестер продовжувала нараховуватися і виплачуватися за тарифними ставками працівників бюджетної сфери за «старою» схемою, оклади в якій у розрізі тарифних розрядів залишаються вкрай низькими. Доплати і премії виплачувалися на низькому рівні або взагалі не нараховувалися, або виплачувалися лише головному лікарю та його численним заступникам, адміністративному персоналу.

За проведеним опитуванням на теперішній час в переважній більшості КНП ЦПМСД заробітна плата сімейного лікаря зі стажем і категоріями залишається на рівні 11000 грн. після утримання податків. Заробітна плата медичної сестри – на рівні 6500 грн. після утримання податків. Якщо ж мова йде про молодого сімейного лікаря, то його заробітна плата є ще нижчою. Хоча, констатують респонденти, розмір заробітної плати в комунальних поліклініках може відрізнятися суттєво, іноді в два рази. Це залежить від змісту колективного договору, прийнятого в медичному закладі, і від того, наскільки колектив зміг відстояти свої професійні інтереси в цьому колективному договорі.

Проте, як зазначили респонденти, колективні договори в центрах первинної медико-санітарної допомоги, в яких вони працювали, приймалися з порушенням інтересів медичних працівників, а саме без урахування справедливого розподілу коштів, які отримує медичний заклад за програмою медичних гарантій на пацієнтів, задекларованих у кожного конкретного лікаря. Таку несправедливість можна простежити, по-перше, через оцінювання розміру заробітних плат, які на думку медичного персоналу первинної ланки залишаються вкрай низькими, по-друге -- через порівняння доходів медичного персоналу: розрив в оплаті праці головного лікаря та сімейного лікаря складає близько і більше 10 разів у багатьох медичних закладах.

Мова йде про формульний розрахунок заробітної плати головного лікаря ЦПМСД, який, безумовно, виграв у доходах від медичної реформи, а лікар загальної практики сімейної медицини, терапевт або педіатр – програв. Формульне фінансування могло передбачатися і для лікарів, однак у колективних договорах найчастіше обирається модель оплати праці за тарифною сіткою (як безальтернативна), що апріорі не дозволяє підвищувати заробітну плату через низькі -- відірвані від життя -- оклади за розрядами, що є проблемою на державному рівні в цілому. У колективному договорі зазвичай передбачається преміювання медичного персоналу, але в умовах неефективного, навіть «хижацького», менеджменту в системі охорони здоров’я на місцях премії розподіляються несправедливо, символічно, асиметрично, за домовленостями тощо. Однак були й інші практики, коли в окремих КНП відмовилися від тарифної сітки в оплаті праці.

Очевидно, що в таких підходах до оплати праці лікарі вбачають колосальну несправедливість. Однак слід згадати, що респонденти наголошують на такому: заробітна плата сімейного лікаря (лікаря-терапевта, лікаря-педіатра) може суттєво різнитися в різних КНП ЦПМСД. У деяких КНП ЦПМСД медичному персоналу за рахунок колективних договорів, оптимізаційним заходам з логістики (наприклад, передання на аутсорсинг послуг водіїв автомобілів, що обслуговують виклики лікарів додому до пацієнтів) вдалося скоротити господарські витрати. Але все залежить від порядності головного лікаря і органів місцевої влади. Водночас респонденти наголосили, що гарантоване їм законами України право на створення наглядових рад в КНП ЦПМСД суттєво порушувалось: ради або не створювались або створювались формально, оскільки не відстоювали інтереси усього персоналу медичного закладу.

Лікарі акцентували увагу на тому, що часто делегатами на збори трудового колективу обирається адміністративно-господарський персонал, який по суті не заробляє гроші для КНП, але впливає на розподіл обсягу фінансування медичного закладу більшою мірою, ніж лікарі, які ці кошти заробляють. Виникає парадокс, за якого безпосередні надавачі медичних послуг – лікарі – не мають можливості впливати на розподіл фінансування та на розмір своїх заробітних плат зокрема, але лояльний до головного лікаря адміністративно-господарський персонал таку можливість має та з легкістю підтримує одноосібні за змістом рішення керівника. Тобто адміністративно-господарський персонал впливає на мотивацію роботи лікарів, вирішуючи їхню долю в частині розміру заробітних плат і преміювання.

З вищезазначеного можна зробити проміжний висновок, що позитивна міжнародна практика – надання автономії медичним закладам -- працює в Україні вибірково і ще, як видно, не ідеально. Окремі респонденти наголосили, що «надання повноважень щодо розподілу коштів за програмою медичних гарантій, які отримує медичний заклад за задекларованих у лікарів первинної ланки пацієнтів, в «одні руки», призводить до їх несправедливого розподілу. На думку лікарів, такий розподіл потрібно перевіряти; розпорядником коштів не повинен бути один головний лікар». Таким чином, результати надання автономії на місцевий рівень держава чи інші стейкхолдери не перевіряють та не контролюють, й, напевно, це не передбачалося цією реформою.

Але, враховуючи рівень схильності до корупції в країні, все ж таки передбачити помірні моніторингові механізми розподілу головними лікарями зароблених за надані медичні послуги лікарями первинної ланки коштів потрібно було б. Це питання наріжним каменем стоїть на шляху реалізації ключових показників результативності реформи – зокрема підвищення доходів лікарів. У цьому аспекті лікарі зазначають, що реформа є несправедливою: головний лікар може ставити собі заробітну плату та премії в рази більшу, ніж отримує медичний персонал лікарні. За словами респондентів щомісячні доходи головних лікарів досягають рівня 100 тис. грн і більше. На противагу лікар, який заробляє для КНП ЦПМСД в містах дохід більше 1 млн грн. (у тарифах з 01.04.2021 року), отримує лише десяту частину від нього, при цьому його дохід залишається на рівні доходів нижче від середнього по Україні (для порівняння: згідно з даними Державної служби статистики, середня номінальна заробітна плата в Україні в червні 2021 року становила 14 313 грн. Порівняно із червнем минулого року вона зросла на 23,6%, реальна заробітна плата зросла на 12,9%[5] [УкрІнформ]).

 

Як мало би бути з оплатою праці? Для прикладу, медичний заклад може обрати різні моделі мотивації та оплати праці, водночас варіанти нефінансової мотивації та стимулювання, різні моделі фінансового стимулювання працівників медичних закладів і прописати їх у колективному договорі. Наприклад, за «Моделлю рівних часток» використовується формульний розрахунок окладу лікаря за безтарифною системою оплати праці. Ця модель може бути застосована в регіонах і місцевостях в умовах сильної конкуренції. Вона передбачає відмову від преміювання за надання медичних послуг та перехід на так звану безтарифну систему оплату праці. Розрахунок заробітної плати лікарю на 1800 пацієнтів різних вікових груп, що уклали з ними декларації, за установленим КМУ розміром капітаційної ставки (тарифу за обслуговування одного пацієнта, тут – 600,48 грн.) та з урахуванням відсотку коштів (у цьому випадку 33%) за обслуговування одного пацієнта, який буде нараховуватись лікарям, що надають первинну медичну допомогу (встановлюється в колективному договорі), та коригувальних коефіцієнтів на пацієнтів різних вікових груп для нарахування премії за розрахунками, представленими в Методичних рекомендаціях та роз’ясненнях з питань укладення колективних договорів комунальних некомерційних підприємств від 2 березня 2021 року[6] дорівнює 36020 грн. 24 копійки.

Для довідки: згідно з законопроектом медичної реформи (№6327) розрахунки компоненти оплати праці лікарів мають робитися із розрахунку 250% від середньої зарплати по країні. Сьогодні це близько 17 000 гривень.

Отже, це перша суперечність і недолік реформи. Цей недолік (як стимул для уникнення несправедливості в оплаті праці) спонукає лікарів первинної ланки відкривати свою приватну медичну практику.

Окрім того, відкривши свою медичну практику, лікар ФОП має можливість оптимізувати витрати на медичне обслуговування. Він може сам вирішувати, який штат утримувати. Зокрема, йому не потрібні на постійну роботу статист, юрист, водій, бухгалтер, прибиральник, охоронець та інші. Управляючи заробленими коштами, він може оптимізувати свої витрати, але водночас несе й додаткові витрати, яких, наприклад, в КНП немає. Деяку частину медичних послуг він передає на аутсорсинг, укладаючи договори з підрядниками: лабораторні аналізи, проведення ЛКК та МСЕК. Значні витрати йдуть на старті практики для оренди чи купівлі приміщення, закупівля медичного обладнання, яке має бути для обслуговування пацієнтів за відповідним переліком безоплатних медичних послуг.

 

Проблема 2. Лікар і пацієнт. У цілому лікарі ФОП та їхні пацієнти задоволені медичною реформою: вони оцінюють її у 8 балів за 10-бальною шкалою. Лікарі фізичні особи-підприємці наголошують на більшій пацієнтоорієнтованості в межах своїх приватних медичних практик, ніж у комунальних закладах, де вони попередньо працювали. Лікарі відчувають менше навантаження, можуть дотримуватися нормативів в приймальні години щодо чисельності обслуговуваних пацієнтів в один робочий день (близько 12 пацієнтів), можуть приділити їм більше часу на прийомі (20–30 хвилин), а отже медична послуга стає якіснішою.

Лікар, який обслуговує доросле населення різних вікових груп і діте, може набрати собі не більше 1,8 тис. пацієнтів плюс 10% поза нормою. Лікар-педіатр – 900 пацієнтів. Лікар-терапевт – 2 тис. пацієнтів з дорослого населення. У порівнянні з роботою в КНП лікарі наголошують на покращенні умов праці, які вони як фізичні особи-підприємці змогли організувати: відсутність черг, повільніший і продуктивніший темп роботи, більша увага до пацієнта. В КНП лікар мав надавати медичні послуги своїм задекларованим пацієнтам, пацієнтам лікаря, який перебуває у відпустці чи на навчанні, і обслуговувати не задекларованих пацієнтів з т.з. «червоного списку», за які він та його медичний заклад не отримував оплат послуг з державного бюджету. У цьому випадку неофіційна чисельність пацієнтів на одного лікаря досягала 4 тис. пацієнтів. В епідемічний період на прийом до лікаря приходило до 60 пацієнтів (при нормі 12 пацієнтів), яких потрібно було прийняти і надати якісну медичну послугу. Після прийому лікар мав ще обслужити близько 15 викликів додому. Доплат за понаднормову роботу не було (за вкрай епізодичним винятком), оскільки пацієнти поза нормативним навантаженням є не задекларованими, а отже надання їм медичних послуг не враховують в оплаті праці лікаря.

На сучасному етапі медичної реформи труднощі при обслуговуванні пацієнтів все ж таки виникають, наголошують лікарі. Вони полягають у такому:

  •  труднощі, пов’язані з вихованістю пацієнтів, їхньою цифровою грамотністю і здатністю адаптуватися до нових умов прийому. Пацієнт не завжди готовий приходити на прийом до лікаря по запису. Він відмовляється сприймати таку модель, вимагаючи від лікаря прийому день в день, і не бажає чекати своєї черги. Електронні направлення, які видає сімейний лікар за клінічними показаннями, стають для багатьох пацієнтів викликом. У них виникають запитання: як застосувати? як використати? як записатися на прийом на вторинну ланку? До системи електронних направлень готові не всі пацієнти. Це проблема цифрової грамотності. Їм складно записатися в системі e-Health. Пацієнти можуть не вміти читати смс-повідомлення у своєму телефоні, не мати доступу до інтернету або просто не можуть відмовитися від старої звички відвідувати лікарів за письмовим направленням та у «живій» черзі. Цифровізація супутньої медичної послуги, така як електронне направлення, викликає незадоволення багатьох пацієнтів: вона сприймається подекуди ворожо, особливо пацієнтами старшого віку;
  • пацієнт не хоче йти до сімейного лікаря за направленням до вузького спеціаліста вторинної ланки на кожен прийом, що від нього вимагають на вторинній ланці; Чому та відбувається? Відвідування лікарів на вторинній ланці для пацієнтів є часто неорганізованим, оскільки після першого візиту вузький спеціаліст зазвичай закриває направлення і для наступного прийому, який же сам і призначає, наприклад, через 1 місяць, вимагає нове направлення від сімейного лікаря; лікарі первинної ланки зазначають, що це є нерозуміння лікарів вторинної ланки того, як працює медична реформа, нова система взаємодії з первинною ланкою; на роз’яснення лікарів первинної ланки, це має бути так: пацієнт, потрапивши до лікаря на вторинну ланку, має бути вилікуваний; а, відкриваючи випадок, лікар вторинної ланки має вносити в систему інформацію про надані послуги в конкретний прийом у лікаря, а не одразу закривати цей випадок у медичній інформаційній системі (далі – МІС); такі дії лікарів вторинної ланки створюють неабияке додаткове навантаження в плані витраченого часу і зусиль як для пацієнта, так і для його сімейного лікаря, лікаря-педіатра, лікаря-терапевта; у цьому випадку пацієнта не потрібно зайвий раз змушувати йти до сімейного лікаря; лікарі первинної ланки наголошують на потребі проведення навчальних курсів для лікарів вторинної ланки щодо того, як ті повинні вести пацієнта в МІС і заробляти кошти для свого медичного закладу за надані медичні послуги. В іншому випадку лікарі вторинної і третинної ланок створюють для сімейного лікаря зайве навантаження, «ганяють» пацієнта по колу, що реформою однозначно не передбачалося;
  • проблема «сам собі лікар». Деяка частка пацієнтів, приходячи до лікаря, «ставить» собі діагноз сама та починає вимагати від лікаря здачі всіх можливих аналізів і видачі собі направлень до вузьких фахівців за своїм баченням, не сприймаючи моделі, за якої лікар вирішує, які аналізи та в якій кількості потрібні пацієнту; інколи це призводить до скарг в різні інстанції на лікаря, який має давати роз’яснення.

На запитання, чи достатньо коштів виділяється державою на одного пацієнта, респонденти відповіли, що їх мінімально достатньо. Однак можливі ситуації, коли послуги пацієнтам, котрі звертаються до лікаря дуже часто, доводиться покривати за рахунок коштів, які держава виділяє на інших пацієнтів. Зокрема, молода здорова людина віку 25 років звертається до лікаря нечасто, а люди похилого віку дуже часто. Тому ситуації, коли медичні практики є дисбалансними в частині оплачуваних послуг за деклараціями пацієнтів, є, констатують лікарі, але їх не так багато.

Справді, як можна припустити, відповідно до ринкових умов оплата послуг за деклараціями є нижча за ринкову. Здавши аналізи крові та сечі один раз на рік, плюс два візити до лікаря, пацієнт вікової групи 18-39 років повністю вибирає кошти, перераховані як оплату медичних послуг на нього – 401[7] грн/рік. Натомість сімейний лікар за контрактом з НСЗУ має надавати медичні послуги в необмеженій кількості для пацієнта. Для порівняння: ринкова ціна візиту до приватного сімейного лікаря по місту Києву, наприклад, становить від 400 грн.[8] Очевидно, що перегляд тарифів за пацієнтів в бік доведення до ринкових цін має місце[9].

 

Проблема 3. Лікар ФОП і місцеве самоврядування у сфері охорони здоров’я. Друга суперечність – взаємодія місцевої влади з охорони здоров’я з лікарями ФОП є неналагодженою через консерватизм місцевої влади, небажання змінюватися – застосовувати гнучкий менеджмент у системі охорони здоров’я, налагоджувати діалог з новими господарюючими суб’єктами в системі охорони здоров’я в інтересах пацієнтів. Причиною також є відверта однобічна конфронтація з боку місцевої влади, яка не набула, перш за все, фінансового контролю над лікарями ФОП та якій визнати їхню фінансову незалежність вкрай важко. Така опортуністична поведінка місцевої влади з охорони здоров’я, звичайн, не має нічого спільного з офіційною позицією МОЗ України. Більш того, медична реформа передбачала модель, в рамках якої обласні та місцеві органи влади мають допомагати і співпрацювати з лікарями ФОП, оскільки виконавча влада та надавачі медичних послуг в системі охорони здоров’я України мають спільні завдання та цілі, реалізація яких спрямована на кінцевого бенефіціара медичної реформи – пацієнта, громадянина України.

Натомість існує відверта конфронтація, яка виявляється у такому:

- лікарі ФОП не включаються органами місцевого самоврядування у сфері охорони здоров’я в списки розсилки важливої і вкрай важливої медичної інформації, наприклад, щодо відкритих пунктів вакцинації населення від COVID-19;

- госпіталізація пацієнта стає для лікаря ФОП справжнім випробуванням; лікарі говорять про «конфлікти з госпіталізацією»; за наявності вільних місць в інфекційних лікарнях в умовах пандемії лікарі ФОП змушені домовлятися про госпіталізацію, шукати вільні місця для госпіталізації, наполягати на ній, починаючи від диспетчера швидкої допомоги, медичної бригади швидкої і закінчуючи начмедами лікарень; маршрути госпіталізації є незрозумілими для лікарів, ускладненими і довгими для пацієнтів з невідкладними та ургентними станами; коли пацієнт або його родичі викликають швидку, бригада швидкої запитує, у якого лікаря задекларований пацієнт, й при відповіді, що – у лікаря ФОП, починають відмовляти в госпіталізації, виставляти зайві перепони (причому це роблять фельдшерські бригади – «спростовують» попередній діагноз лікаря); лікарям ФОП доводиться пробиватися через бюрократичні перепони, шукати койко-місця. Як зазначили респонденти, вони з острахом чекають спалаху коронавірусу штаму «Дельта» восени, оскільки маршрут госпіталізації, який постійно трансформується, ускладнюючись, до них офіційно не доводиться. Вони хотіли б мати доступ до такої інформації публічно, отримувати її на електронну пошту, як це отримують і КНП ЦПМСД, а також мати налагоджений зв’язок з місцевими органами влади щодо цього питання.

Є ще одна проблема, про яку говорять лікарі та яка прямо та опосередковано стосується інтересів пацієнтів. Значна частка лікарів на етапі виходу у ФОП зверталася до своїх ЗОЗ та до органів місцевого самоврядування з проханням надати їм в оренду приміщення в КНП. Усі вони чули відмови в різних формах. Що відбувається? Для прикладу, в м. Кривий Ріг Управління з охорони здоров’я відверто не зацікавлене сприяти розвиткові первинної ланки медичного обслуговування населення у приватному секторі й сприяти ефективному використанню комунальної власності міста. Результатом є нераціональне використання комунальної власності, кабінети сімейних лікарів, що не використовуються. Натомість інші приватні орендатори, окрім лікарів ФОП, отримують договори оренди в комунальних закладах охорони здоров’я. Лікар, який вийшов у ФОП, міг би продовжувати свою роботу на тому ж місці або у вільному приміщенні в КНП, оплачуючи оренду, зробивши ремонт, а значить -- здійснивши покращення, якого так всі чекають. Його пацієнти приходили б на прийом до лікаря у звичне для них місце, яке розташоване поряд з місцем проживання. Зиск для всіх. Але ситуація виглядає банально простою: порожні невідремонтовані кабінети додають впевненості місцевим чиновникам в тому, що у них усе під контролем. Між тим міський бюджет втрачає, втрачають і пацієнти, а лікарі несуть більші витрати, моральні й матеріальні.

 

Проблема 4. Дискримінація органами місцевого самоврядування прав та інтересів пацієнтів лікаря ФОП. Третя суперечність медичної реформи – це порушення інтересів пацієнтів з боку місцевого самоврядування, які уклали декларації з лікарями ФОП. Медична реформа передбачала надання рівних державних гарантій для реалізації права пацієнтів на охорону здоров’я, що прописано в статті 5 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» 19 жовтня 2017 року № 2168-VIII[10]. Зокрема, п.п. 3 і 5 частини 1 цієї статті передбачають «забезпечення збереження і відновлення здоров’я населення шляхом надання медичних послуг та лікарських засобів належної якості» і «універсальність та справедливість доступу до необхідних медичних послуг та лікарських засобів за програмою медичних гарантій». Відповідно до статті 6 цього закону гарантовано право пацієнтів у сфері державних гарантій на «отримання необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів належної якості за рахунок коштів Державного бюджету України, передбачених на реалізацію програми медичних гарантій, у надавачів медичних послуг».

На жаль, існує законодавча неврегульованість усебічного дотримання прав та інтересів пацієнтів, зважаючи на те, з яким сімейним лікарем (за формою власності медичного закладу) і в якому місці у пацієнта підписана декларація. Зокрема, це виявляється в тому, що пацієнти пільгових категорій, які задекларовані у лікарів ФОП, а саме чорнобильці, онкологічні хворі, інваліди І і ІІ груп, діти, хронічні хворі із сильними болями, що потребують безоплатних ліків – сильних опіоїдів[11], спеціального харчування і підгузок, не можуть отримувати безкоштовні ліки та товари, оскільки органи місцевого самоврядування не оплачують рецепти та заборонили отоварювати рецепти від ФОП. А поки що такі пацієнти залишаються без сильних знеболювальних[12]. Нагадаємо, що безоплатно або на пільгових умовах отримати опіоїди можуть пацієнти, зазначені в Постанові №1303.

Чому так сталося? Причиною є небажання органів місцевої влади включати таких пацієнтів в міську програму, яка фінансує рецепти для пільгових категорій пацієнтів. З окремими КНП ЦПМСД лікарям ФОП для врегулювання таких питань вдалося домовитися на особистих гарантіях. «Призначити та виписати рецепт на опіоїдні анальгетики може не тільки вузький фахівець, наприклад, онколог, а й сімейний лікар», – зазначається у відкритій  публікації Департаменту охорони здоров’я Тернопільської Облдержадміністрації[13]. І така ситуація, як зазначили респонденти, характерна для всіх регіонів України.

Яке ставлення до цієї ситуації МОЗ України? МОЗ рекомендує лікарям ФОП узгоджувати ці питання з міськими департаментами (управліннями) охорони здоров’я. Але, як наголошують респонденти, міські органи охорони здоров’я не йдуть на контакт, ігноруючи наявність лікарів ФОП, і тим самим порушуючи права їхніх пацієнтів. Але це такі ж громадяни, мешканці міст, хоча які уклали декларації з приватними лікарями. Наприклад, індивідуальні та колективні звернення лікарів ФОП до місцевої влади, в конкретному випадку до Управління охорони здоров’я виконкому Криворізької міської ради, з проханням включити пільгові категорії пацієнтів до міської програми залишилися без відповіді. При тому що органи місцевої влади отримують субвенції з державного бюджету на фінансування таких програм.

Виникає запитання: чому ця ситуація не розв’язується автоматично? Чому сімейний лікар, лікар-педіатр, лікар-терапевт ФОП має випрошувати у місцевої влади виконання нею своїх обов’язків – забезпечення державних гарантій усім без винятку пацієнтам, що обслуговуються на первинній ланці? Натомість місцеві органи влади не оплачують рецепти від лікарів ФОП, а КНП заборонили отоварювати рецепти від ФОП, в той час як для не задекларованих пацієнтів такі можливості є відкритими. Водночас пацієнт, у якого лікаря б він не був задекларований, є і залишається громадянином України, права та інтереси якого мають визнаватися і захищатися усіма учасниками і суб’єктами системи охорони здоров’я.

У період вакцинації пацієнти лікарів ФОП дискримінуються у порівнянні з іншими в центрах вакцинації. Були випадки відмов у вакцинації від COVID-19 громадянам, які задекларовані у лікарів ФОП бригадами вакцинації. На цих пацієнтах вакцина від коронавірусу одразу «закінчувалась». Цих пацієнтів безпідставно вакцинують за окремими списками, тоді як у громадян, які не мають сімейних лікарів, і, відповідно, не задекларовані, таких проблем немає.

 

Проблема 5. Лікар ФОП і застаріле законодавство у сфері охорони здоров’я, інституційно-законодавча проблема. Проблеми, з якими стикаються лікарі ФОП, можна визначити як проблеми відсутності законодавчого врегулювання та відсутність адаптації законодавства до нових післяреформених умов, інституційної неспроможності органів місцевого самоврядування, несприйняття окремих складових реформи на місцях, відсутність у них досвіду і бажання працювати з лікарями ФОП, що надають первинну медичну допомогу за Програмою державних медичних гарантій, на сучасних умовах.

Лікарі ФОП стикаються із ситуацією, що вони самостійно не можуть проводити медико-соціальну експертизу (МСЕК) та організовувати лікарсько-консультативну комісію (ЛКК), оскільки чинним законодавством це не передбачено. Це лягає у вигляді додаткових витрат на лікаря і, непрямо, на пацієнта. Лікарі ФОП у цьому питанні знаходяться в нерівнозначних умовах з КНП ЦПМСД, у яких така можливість є. Причому послуги з проведення МСЕК і ЛКК в КНП ЦПМСД офіційно не оплачуються та є безкоштовними і забезпечуються за рахунок договору про співробітництво між таким центром і лікарями ФОП. Однак лікарі ФОП мають організовувати благодійні внески за такі послуги у конкретних цінах, які залежать від обсягу отриманих послуг їхніми пацієнтами. Хоча в суму оплат за програмою державних гарантій за задекларованого пацієнта такі видатки не передбачаються і в перелік медичних послуг з надання первинної медичної допомоги не входять (Додаток 1 до Порядку надання первинної медичної допомоги, затвердженого Наказом МОЗ України.  Наказ МОЗ України від 19.03.2018 № 504)[14]. Господарюючі суб’єкти-сімейні лікарі хотіли б мати можливість об’єднуватися в такі комісії. Очевидно, питання потребує внесення змін до чинного законодавства у сфері охорони здоров’я з урахуванням лікарів-фізичних осіб-підприємців.

 

Проблема 6. Лікар ФОП і вторинна та третинна ланки в системі охорони здоров’я. Діалог і взаємодія між первинною і вторинною ланками не налагоджений. Лікарі первинної ланки наголошують на тому, що лікарі вторинної ланки не розуміють механізму роботи після запуску медичної реформи на вторинній ланці, «лікар [вторинної ланки] не розуміє своїх прав і обов’язків». Із вторинної ланки невилікуваний пацієнт повертається до сімейного лікаря з усіма питаннями: здати аналізи, виписати направлення до вузького спеціаліста-лікаря на наступний візит тощо. Це виливається в проблему незадоволеності пацієнтів, які повертаються до сімейного лікаря зі вторинної та/або третинної ланок. Лікар на вторинній ланці щоразу вимагає отримання нового направлення від сімейного лікаря на кожен прийом. «Сімейний лікар не може виписувати пацієнту всі аналізи», – наголошують лікарі первинної ланки. Наявний пакет безоплатних медичних послуг за програмою державних гарантій у сімейного лікаря є чітко затвердженим[15]. Здача аналізів також є в пакетах медичних послуг на вторинній ланці. Натомість лікар вторинної ланки, замість того щоб надати послугу з певних аналізів у «своєму» пакеті, посилає пацієнта до сімейного лікаря. Наприклад, пацієнт на хіміотерапії і має робити аналізи крові і сечі щотижня. Така послуга міститься у пакеті безоплатних послуг на вторинній, а не на первинній ланці. «При гострих ситуаціях «вторинка» може відмовлятися і «скидати» все на сімейного лікаря», – зазначають окремі респонденти. Тобто задля уникнення конфліктів і неправильного розподілу обов’язків з надання медичних послуг за програмою державних гарантій лікарі на вторинній ланці мають бути навчені. На жаль, на теперішній час немає налагодженого співробітництва між первинною, вторинною і третинною ланками.

 

Проблема 7. Лікар ФОП і взаємодія з НСЗУ. Лікарі також у цілому задоволені моделлю співпраці лікаря та НСЗУ, хоча у цих взаємовідносинах виникають труднощі зворотного зв’язку під час контрактації. А саме: при внесенні даних з метою укладання контракту або внесенні змін до нього з НСЗУ в МІС лікар ФОП має справу з інформаційною системою, з якою без зворотного зв’язку працювати досить складно, і яка не враховує жодних особливостей. Затребувана органом документація не завжди відповідає наявній в структурі ФОП і може відхилятися від стандарту, як, наприклад, запит на фірмовий бланк у ФОП. Це призводить до того, що система відмовляє в укладанні контракту, потім слідує подача заяви наступний раз, і так до багатьох ітерацій. Це психологічне напруження як для лікаря, так і для його майбутніх і наявних пацієнтів, які очікують на укладання декларації. У лікарів після 50 років є труднощі з роботою в МІС, зокрема при контрактації, змінах чи пролонгації договорів, які для конкретної людини є просто «непереборними».

Регіональні представники НСЗУ через соціальні мережі проводять координаційну та консультаційну роботу, що багатьом лікарям допомагає в їхній співпраці з НСЗУ. Зв’язок із відділом роботи з договорами щодо надання первинної медичної допомоги напряму не завжди є доступний, хоча наявність такого з’язку допомагає у конкретних випадках.

На гарячій лінії НСЗУ робота з пацієнтаминалагоджена на досить високому рівні. Громадянам допомагають зрозуміти, як і з ким вони можуть укласти декларацію на медичне обслуговування. Вони можуть залишити скаргу, і НСЗУ її розгляне зі з’ясуванням обставини і причини такої скарги.

 

Висновок. На сьогодні є можливість підвести відповідні проміжні соціально-економічні підсумки медичної реформи для лікарів первинної ланки, які працюють як фізичні особи-підприємців, виявити наявні проблеми та сформулювати актуальні пропозиції для удосконалення реформи в цій частині.

Новітнім елементом цієї реформи було запровадження моделі загальної практики сімейної медицини, в якій сімейні лікарів, педіатри та терапевти провадять і/або можуть провадити медичну практику як фізичні особи-підприємці.

Ключові запити лікарів фізичних осіб-підприємців, у чому вони бачать покращення реформи і чого потребують для своєї лікарської праці та належного виконання професійних обов’язків. На запитання «назвіть три речі, як, на вашу думку, сприятимуть покращенню вашої медичної практики та медичної реформи», лікарі ФОП надали такі відповіді:

  • не заважати, якомога менше втручання в їхню роботу;
  • діалог з місцевою владою;
  • поставити інтереси пацієнта понад усе;
  • скоротити маршрути госпіталізації, скоротити інвазивність;
  • налагодження взаємодії і діалогу з вторинною і третинною ланками; навчати лікарів вторинної ланки заробляти кошти для своїх медичних закладів; місцевий орган з охорони здоров’я має організувати такі курси; усунути саботаж на вторинній ланці;
  • внести в законодавство у сфері охорони здоров’я зміни, де передбачити суб’єкта лікаря-фізичну особу підприємця;
  • зобов’язати міські органи з охорони здоров’я вносити пацієнтів пільгових категорій лікарів ФОП до міських програм безкоштовних ліків, [харчування, підгузок], а це десятки і сотні тисяч пацієнтів;
  • усунути дискримінацію пацієнтів лікарів ФОП, у тому числі не допускати дискримінацію пацієнтів пільгових категорій;
  • місцевим органам самоврядування усебічно сприяти лікарям, які відкривають медичну практику, надавати організаційну та консультаційну підтримку;
  • «надати можливість орендувати кабінети в закладах охорони здоров’я для сімейних лікарів ФОП», що є прямою вигодою для місцевого бюджету та пацієнтів.

Цей перелік не є вичерпним і потребує подальшого дослідження.

Вочевидь, що медична реформа має довгостроковий горизонт імплементації. І розв’язувати проблеми, що виникають, потрібно поступово. Пацієнт має отримувати достатнє фінансування на медичну допомогу на всіх ланках охорони здоров’я, а лікар і медичний персонал, що його обслуговує, гідну винагороду за свою роботу. Моделі мотивації та оплати праці, нефінансові мотивації та стимулювання, фінансове стимулювання працівників медичних закладів мають велике значення у сучасному світі в інтересах здоров’я населення та здорової економіки.

Загалом лікарі-ФОП та їхні пацієнти задоволені медичною реформою (8 балів із 10), моделлю співпраці лікаря та НСЗУ, лікаря первинної ланки і пацієнта, і це вже значний результат у державотворенні, в інституціоналізації, який потрібно нарощувати надалі.

 

Перелік джерел

 

  1. Директорка департаменту комунікацій НСЗУ: Лікарі-ФОПи об'єднують свої приватні практики, трансформуючись у клініку. Інформаційне агентство «Interfax-Україна»ю Режим доступу: https://ua.interfax.com.ua/news/interview/738684.html.
  2. З 1 листопада Степанов також хотів підвищити зарплати сімейним лікарям – збільшити ставку, яку платить держава за кожну укладену декларацію з пацієнтом – але не вийшло. Слово і діло:аналітичний портал. 01 липня 2021 року Режим доступу: https://www.slovoidilo.ua/2021/07/01/stattja/suspilstvo/analizuyemo-vykonannya-prezydentskoyi-prohramy-profesiya-likarya-stane-vysokooplachuvanoyu.
  3. Методичні рекомендації та роз’яснення з питань укладення колективних договорів комунальних некомерційних підприємств. Затверджено рішенням № 1 від 2 березня 2020 року консультативно-дорадчої групи з питань удосконалення законодавства у сфері надання первинної медичної допомоги [Розроблено за ініціативою Проекту USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я»]. Режим доступу: http://healthreform.in.ua/wp-content/uploads/2020/03/B_Coll_Dogovor_UA_v105-1.pdf.
  4. Медична реформа: що Ви хотіли про неї знати. Режим доступу: https://rpr.org.ua/medychna-reforma.
  5. На надання первинної медичної допомоги у Програмі медичних гарантій-2021 передбачено понад  20,6 млрд грн. Національна служба здоров’я України. Режим доступу:  https://nszu.gov.ua/novini/na-nadannya-pervinnoyi-medichnoyi-dopomogi-u-programi-medich-507.
  6. Пакети медичних послуг: зміст і підхід до контрактування закладів охорони здоров’я. Національна служба здоров’я України. 07.02.202. https://nszu.gov.ua/storage/editor/files/paketi-medichnikh-poslug-07022020_1581100466.pdf.
  7. Пацієнт має право: Про знеболення. Департамент охорони здоров’я Тернопільської облдержадміністрації. 23.10.2020. Режим доступу: https://uozter.gov.ua/ua/news-1-0-2802-pacient-mae-pravo-pro-znebolennya.
  8. Підводні камені медичної реформи: результати незалежного дослідження в регіонах 10.05.2019. Інститут економічних досліджень та політичних консультацій. Режим доступу: https://rpr.org.ua/news/pidvodni-kameni-medychnoji-reformy-rezultaty-nezalezhnoho-doslidzhennya-v-rehionah/.
  9. Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань:  ПОСТАНОВА КМУ від 17 серпня 1998 р. № 1303. Редакція від 24.11.2020. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1303-98-%D0%BF#Text.
  10. Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення: Закон України від 19 жовтня 2017 року № 2168-VIII. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2168-19#Text.
  11. Реформи в Україні 2016-2019: Незворотність змін.Ukraine now. Кабінет Міністрів України. Режим доступу: https://www.kmu.gov.ua/storage/app/sites/1/reform%20office/ukraine-reform-conference-2019-09-ukr.pdf.
  12. Середня номінальна заробітна плата в Україні у червні 2021 року порівняно з червнем минулого року зросла в усіх регіонах та сферах економічної діяльності. УкрІнформ. Режим доступу: https://www.ukrinform.ua/rubric-economy/3288738-seredna-zarplata-v-ukraini-za-rik-zrosla-na-236.html.
  13. «Терміново припинити катування пацієнтів!» Народне слово. 15.04.2021. http://n-slovo.com.ua.
  14. Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги: Наказ МОЗ України від 19.03.2018 № 504. Режим доступу: https://moz.gov.ua/uploads/0/4207-dn_20180319_504.pdf.
 

[1] Реформи в Україні 2016-2019: Незворотність змін.Ukraine now. Кабінет Міністрів України. Режим доступу: https://www.kmu.gov.ua/storage/app/sites/1/reform%20office/ukraine-reform-conference-2019-09-ukr.pdf

[2] Підводні камені медичної реформи: результати незалежного дослідження в регіонах 10.05.2019. Інститут економічних досліджень та політичних консультацій. Режим доступу: https://rpr.org.ua/news/pidvodni-kameni-medychnoji-reformy-rezultaty-nezalezhnoho-doslidzhennya-v-rehionah/.

[3] Медична реформа: що ви хотіли про неї знати. Режим доступу: https://rpr.org.ua/medychna-reforma.

[4] Директорка департаменту комунікацій НСЗУ: Лікарі-ФОПи об'єднують свої приватні практики, трансформуючись у клініку. Інформаційне агентство «Interfax-Україна». Режим доступу: https://ua.interfax.com.ua/news/interview/738684.html.

[5] Середня номінальна заробітна плата в Україні у червні 2021 року порівняно з червнем минулого року зросла в усіх регіонах та сферах економічної діяльності. УкрІнформ. Режим доступу: https://www.ukrinform.ua/rubric-economy/3288738-seredna-zarplata-v-ukraini-za-rik-zrosla-na-236.html.

[6] Методичні рекомендації та роз’яснення з питань укладення колективних договорів комунальних некомерційних підприємств. Затверджено рішенням № 1 від 2 березня 2020 року консультативно-дорадчої групи з питань удосконалення законодавства у сфері надання первинної медичної допомоги [Розроблено за ініціативою Проекту USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я»]. Режим доступу: http://healthreform.in.ua/wp-content/uploads/2020/03/B_Coll_Dogovor_UA_v105-1.pdf.

[7] На надання первинної медичної допомоги у Програмі медичних гарантій-2021 передбачено понад 20,6 млрд. грн. Національна служба здоров’я України. Режим доступу:  https://nszu.gov.ua/novini/na-nadannya-pervinnoyi-medichnoyi-dopomogi-u-programi-medich-507.

[8] Дані за запитом «сімейний лікар» на сайті інформаційної системи для пацієнтів Helsi. http://helsi.me.

[9] З 1 листопада Степанов також хотів підвищити зарплати сімейним лікарям – збільшити ставку, яку платить держава за кожну укладену декларацію з пацієнтом – але не вийшло. Слово і діло:аналітичний портал. 01 липня 2021 року. Режим доступу: https://www.slovoidilo.ua/2021/07/01/stattja/suspilstvo/analizuyemo-vykonannya-prezydentskoyi-prohramy-profesiya-likarya-stane-vysokooplachuvanoyu.

[10] Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення: Закон України від 19 жовтня 2017 року № 2168-VIII. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/2168-19#Text.

[11] Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань:  ПОСТАНОВА КМУ від 17 серпня 1998 р. № 1303. Редакція від 24.11.2020. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/1303-98-%D0%BF#Text.

[12] 1.        «Терміново припинити катування пацієнтів!» Народне слово. 15.04.2021. http://n-slovo.com.ua.

[13] Пацієнт має право: Про знеболення. Департамент охорони здоров’я Тернопільської облдержадміністрації. 23.10.2020. Режим доступу: https://uozter.gov.ua/ua/news-1-0-2802-pacient-mae-pravo-pro-znebolennya.

 

[14] Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги: Наказ МОЗ України від 19.03.2018 № 504. Режим доступу: https://moz.gov.ua/uploads/0/4207-dn_20180319_504.pdf.

[15] Пакети медичних послуг: зміст і підхід до контрактування закладів охорони здоров’я. Національна служба здоров’я України. 07.02.202. https://nszu.gov.ua/storage/editor/files/paketi-medichnikh-poslug-07022020_1581100466.pdf.

Опасные связи

Вероятно, ещё до конца года Европа получит связь 5-го поколения и все экономические...

Зеленый шантаж

Откуда зелёные шантажисты черпают энергию и материальную поддержку? Напрашивается...

Когда обеспеченность важнее географии

Несмотря на разгром левого фланга украинской политики, запрос на идеи...

Комментарии 0
Войдите, чтобы оставить комментарий
Пока пусто
Авторские колонки

Блоги

Ошибка